Exercício terapêutico para desenvolver a coordenacão neuromuscular
A principal limitação de cada um destes métodos é que depois que a fascilitação desenvolveu a ativação dos músculos motores principais como parte da atividade em massa, não há procedimento nos métodos focalizando o desenvolvimento da inibição da atividade indesejada. A prática contínua da fascilitação reflexa ou da fascilitação neuromuscular proprioceptiva de massa reforça e perpetua a incoordenação. O único modo pelo qual a inibição da atividade indesejada pode ser desenvolvida é pela prática prolongada dos padrões desejados, com o objetivo de desenvolver engramas de coordenação. Por essa razão, os sistemas de fascilitação reflexa necessitam ser seguidos pelo treinamento de coordenação, a fim de que os padrões de atividade em massa sejam convertidos em coordenação útil.
Phelps, que desenvolveu um dos primeiros programas para paralisia cerebral nos Estados Unidos, foi eclético em sua abordagem de tratamento. Muitos componentes do seu tratamento continuam a ser usados. Entre outras contribuições, ele reconheceu que um paciente que aprendeu a relaxar completamente mostrava menos atividade involuntária durante a atividade. Por essa razão, aos pacientes foi ensinado relaxamento prolongado. Entretanto, Phelps não distinguiu entre o relaxamento geral e a inibição da contração muscular indesejada durante a atividade. O relaxamento geral, sozinho, não treina a inibição durante a atividade. Phelps reconheceu que a repetição de um padrão de movimento desejado melhorava o desempenho desse padrão. Ele ensinava seus pacientes a praticarem a repetição das atividades desejadas com ou sem auxílio e acompanhadas por canções ou rimas todo dia. De fato, ele estava usando a repetição para desenvolver engramas. Sua insistência na prática continua das mesmas atividades básicas indica sua percepção da necessidade de muitas repetições antes que a coordenação comece a se desenvolver.
Temple Fay reconheceu que o desempenho motor era controlado pela organização hierárquica do sistema nervoso central, e que a coordenação motora se desenvolvia à medida que o cérebro desenvolvia capacidade de inibir e modificar reflexos. Ele reconheceu que o controle dos reflexos básicos era essencial antes que a coordenação mais avançada pudesse ser treinada. Ele utilizou a padronização reflexa e a repetição como meios de começar a modificar os reflexos básicos, e designou isto como organização neurofisiológica do sistema nervoso. Embora Fay reconhecesse que a atividade reflexa indesejada precisava ser inibida em qualquer padrão motor, não está claro em que extensão ele reconheceu a importância do treinamento da inibição como a base para a formação de engramas corretos. E evidente que ele reconheceu que a repetição prolongada através da padronização era essencial ao desenvolvimento dos engramas de coordenação.
Karel e Berta Bobath enfatizaram ao mesmo tempo a necessidade da inibição da hipertonia nos pacientes com paralisia cerebral, antes do começo do treinamento, e a necessidade de efetuar treinamento adequado para desenvolver padrões corretos de desempenho sem extravasamento da atividade a outros músculos. Eles, como Fay, salientam que o treinamento da postura progride de atividades simples a mais complexas em uma seqüência neurodesenvolvimental de terapia. Eles utilizam a fascilitação reflexa para reforçar os padrões motores com os quais estão ocupados particularmente nas atividades posturais.
Margaret Rood e os seus estudantes empregaram uma variedade de métodos fascilitatórios reflexos para excitar ou inibir a atividade motora. Rood também focalizou sua atenção mais na excitação da função do motor principal do que na inibição dos músculos produtores da incoordenação.
As pessoas que focalizaram nossa atenção na incoordenação resultante do esforço que causa o alastramento da atividade muscular desde os motores principais para os outros músculos em grau excessivo foram Kenny e Knapp. Seus conceitos cresceram a partir de sua experiência no tratamento da poliomielite anterior aguda, doença muito diferente da paralisia cerebral. Na poliomielite, quando um motor principal era paralisado, o excessivo uso incoordenado de outros músculos por causa do esforço para ativar o músculo paralisado constituía achado predominante. No começo da década de 1940 presumiu-se que a incoordenação fosse específica daquela doença. Gellhorn foi o primeiro investigador a demonstrar que a incoordenação da poliomielite constituía o uso excessivo dos sinergistas, estabilizadores e antagonistas no mesmo padrão típico que ocorria nos indivíduos normais com o esforço cada vez maior. Isto foi o começo de nossa compreensão de que a incoordenação da atividade motora está baseada na organização reflexa normal do sistema nervoso, em vez de ser devida a descargas anormais a partir de neurônios danificados. A falta de reconhecimento de que a incoordenação não era um fenômeno específico peculiar a cada doença, mas, em vez disso, tinha um padrão característico em todas as doenças, retardou o desenvolvimento de nossa compreensão a respeito do mecanismo da incoordenação. Kenny e Knapp demonstraram que somente quando o esforço era diminuído, de modo a não haver nenhuma irradiação de impulsos nervosos a outras vias, é que uma pessoa podia produzir uma contração isolada de um motor principal. Esta é a base do treinamento de controle dos músculos individuais.
